摘要:目的 探讨经跗骨窦切口采用多种内植物组合固定微创治疗SandersⅢ型跟骨骨折的手术方法和临床疗效。方法 2015年1月～2016年9月，经跗骨窦切口植入锁定板、锁定钉、空心钉及克氏针治疗SandersⅢ型跟骨骨折36例41足，分析比较术前及3月的X线片上跟骨Bohler角、Gissane角改变，并于3月时按照Maryland足部评分系统评价疗效。结果 本组病例随访时间6～23个月，平均13.4个月，骨折愈合时间3～5个月，平均3.9个月。无一例发生切口感染皮肤坏死及内固定外露现象，无腓骨肌腱炎及腓肠神经损伤等。术后与术前Gissane角、Bohler角比较差异有统计学意义 (P＜0. 05)。Maryland 足功能评分显示优31例，良8例，可2例，优良率95.1%。结论 经跗骨窦切口组合固定微创治疗SandersⅢ型跟骨骨折能直接显露跟骨后关节面，操作简单，切口并发症少、复位固定可靠。

关键词: 跗骨窦切口，固定，微创治疗，跟骨骨折

跟骨骨折约占全身骨折的2%，其中关节内骨折约占全部跟骨骨折的83%［1］。跟骨局部软组织覆盖薄且质量差，周围有重要的神经血管通过，治疗不当会导致足跟的持续疼痛，甚至行走障碍。多数学者认为对跟骨关节面移位大于1mm的骨折以及明显畸形的关节外骨折采取外侧“L”形切口行切开复位内固定术，但因局部皮肤血运的关系，术后切口并发症发生率相当高，非常难以处理［2］。也有作者采用跗骨窦微创切口治疗跟骨骨折，但主要应用于SandersⅡ型骨折［3］。2015年1月～2016年9月，我科采用经跗骨窦切口组合植入锁定板、锁定钉、空心钉及克氏针等内固定物手术治疗Sanders跟骨骨折Ⅲ型36例41足，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 本组男27例，女9例;年龄22～65岁，平均42. 7岁。致伤原因: 高处坠落伤31例，车祸伤5例，合并脊柱骨折7例，合并股骨颈骨折3例。拍摄跟骨正位、侧位和轴位X线片，行足踝部CT扫描，确认41足均为跟骨SandersⅢ型关节内移位性骨折，受伤到手术的时间为1～7d，平均3.6d。

1.2.1 手术方法 单侧跟骨骨折患者取健侧卧位，双侧跟骨骨折患者取俯卧位，持续硬膜外麻醉或全麻，上气压止血带，常规消毒铺巾。于外踝尖下1cm指向第4跖骨基底，沿腓骨长短肌腱走形，切开4～6cm，保护好腓肠神经，将趾短伸肌牵向背侧，将腓骨长短肌腱鞘从跟骨外侧壁锐性分离，向跖侧牵开，用点式复位钳夹住跟腱止点，或在跟骨体部横行钻入1枚3.5mm克氏针，向下向后牵引跟骨，恢复跟骨高度，纠正跟骨塌陷，对于有明显内翻的骨折，可以向外翻转克氏针，以纠正跟骨的内翻。从内外侧挤压跟骨，有利于恢复跟骨宽度。将跟骨外侧壁翻开约2cm*2cm，显露塌陷的关节面骨块，以距骨的下关节面为模板撬起恢复跟骨关节面的平整，对于术前CT提示塌陷大于5mm，或有骨质疏松症的患者行人工骨植骨。复位跟骨外侧壁，按压使外侧壁平整，防止腓骨肌腱撞击征。C型臂透视跟骨侧位、轴位及Broden位，确认骨折复位满意后，将跟骨锁定板或解刨板置入跟骨外侧皮下，2mm克氏针临时固定，透视确认钢板位置良好，拧入锁定螺钉固定，后关节面下向远端、向足背侧倾斜20度置入1枚固定载距突的螺钉；对于跟骨体部移位明显的骨折，经跟骨结节置入1~2枚6.5mm全螺纹锁定螺钉或2.5mm克氏针进行固定，冲洗切口，间断缝合皮肤，体部刺孔，放置负压引流。

1. 2. 2 术后处理 第2d可行踝关节屈伸锻炼，14~16天拆线。前3月每月复查 X线片，依据骨折愈合情况，指导患者下地，逐渐部分负重过渡至完全负重。

1. 2. 3 统计学处理 应用 SPSS 17. 0进行统计分析处理，计量资料采用均数±标准差(x±s)表示，统计学比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组病例均进行了随访，时间6～23个月，平均13.4个月。手术切口长4～6cm，术后没有发生切口感染，均顺利愈合，无一例发生皮肤坏死及内固定外露现象，无腓骨肌腱炎及腓肠神经损伤等。骨折愈合时间3～5个月，平均3.9个月。

2. 1 影像学测量

术前Bohler角测量值为0°～16°，平均11.1°； 术后测量值为25°～ 37°，平均 31. 5°。术前Gissane角测量值为87°～102°，平均95. 3°;术后测量值为115°～126°，平均121. 0°。术后Bohler角、Gissane角与术前比较差异有统计学意义 (P＜0. 05)。

表1   手术前后Bohler角、Gissane角比较

2. 2 术后疗效评价

Maryland 足功能评分显示优31例，良8例，可2例，优良率是95.1%。

3 讨论

目前对关节面有移位的跟骨骨折，特别是分型是SandersⅢ型的跟骨骨折，多数学者主张手术治疗。最常用的是 “Ｌ”形外侧扩大切口复位钢板螺钉内固定术，此术式对骨折及关节面显露清楚，复位准确。但切口较大，术中要剥离跟骨外侧壁皮瓣，缝合后切口边缘张力高，易发生皮肤坏死，一旦发生难以处理。因此，跟骨骨折的微创手术越来越得到重视和发展，微创手术可以明显减小软组织创伤，极大程度降低并发症发生率［4］。

跗骨窦切口为外踝下4cm到6 cm 切口，与腓骨长短肌肌腱平行［5］。我院采用的跗骨窦切口组合式内固定技术，与临床常用的外侧“L”形切口相比，采用跗骨窦处有限切开并3.5mm克氏针牵引、挤压联合复位以及经皮置钉技术等微创方法复位跟骨，避免了大范围的剥离显露，组织创伤小，一般不会导致软组织坏死，可明显减少切口并发症的发生率。另外，该切口还有距下关节显露充分等优点［6］。

以前认为微创跗骨窦入路主要适用于跟骨关节内骨折，尤其适用于距下关节塌陷型跟骨骨折，可以直视下以距下关节面为模板复位跟骨后关节面［7］。我院对于伴有跟骨体部明显移位的病例，通过手法复位后经皮拧入空心钉固定跟骨体，提高了跟骨骨折的治疗效果。术中用点式复位钳，夹住跟骨结节向下向后牵引，或在跟骨体部横行钻入1枚3.5mm克氏针向下牵引，使跟骨高度以及长度恢复，再外翻跟骨以纠正内翻畸形，挤压跟骨外侧壁改善跟骨宽度，采用2.5mm克氏针从跟骨结节处向跟骰关节处贯穿固定，选择两块合适的解剖锁定板，一块经跗骨窦切口置入，借助C型臂X线机透视，调整好钢板位置，垂直于钢板穿入2根2.0mm克氏针临时固定，将另一块钢板套入克氏针上，经跗骨窦切口内和皮肤穿刺口置入锁定钉。若跟骨关节面下方存在严重骨缺损，可以适当植入人工骨［8］，再经跟骨结节处置入6.5mm空心钉固定跟骨体（以2.5mm克氏针作为导针），也可保留2.5mm克氏针作为辅助固定。

作者认为应用跗骨窦切口组合式内固定技术，手术适应症的选择可以和常规的跟骨外侧扩大“L”形切口手术适应证相同，在C型臂的辅助下，也适用于跟骨体有明显移位的SandersⅢ型跟骨骨折。该术式具有以下优势: ( 1) 切口可以直接显露复位塌陷关节面，并恢复 Bohler 角、Gissane 角。不需要过多剥离皮瓣即可对关节面直视下精确复位，( 2) 锁定钛板具有角稳定性，可以对塌陷的距下关节面进行有效支撑，并防止后期的复位丢失，小切口即可放置锁定钛板，不加重软组织损伤。(3) 对于跟骨体明显移位的SandersⅢ型跟骨骨折，采用锁定螺钉、空心钉或克氏针经跟骨结节处置入，结合解剖型锁定跟骨板，可以形成三维立体固定，力学方面支撑力强，拓展了跗骨窦切口的适用范围，进一步改善了手术效果。

参考文献：

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