胆总管结石多位于胆总管的中下段。但随着结石增多、增大和胆总管扩张、结石堆积或上下移动，常累及肝总管。胆总管结石的含义实际上应包括肝总管在内的整个肝外胆管结石。胆总管结石的来源分为原发性和继发性。原发性胆总管结石为原发性胆管结石的组成部分，它可在胆总管中形成，或原发于肝内胆管的结石下降落入胆总管。继发性胆总管结石是指原发于胆囊内的结石通过胆囊管下降到胆总管。

胆总管结石早期症状有哪些？

　　决定于胆管之梗阻程度和有无感染，多数患者过去曾有一次或多次急、慢性胆囊炎发作史或胆道蛔虫病史，然后在一次剧烈的胆绞痛后出现黄疸，表示结石已进入胆总管，或在胆总管内形成后已发生嵌顿和阻塞。胆石所致的胆道阻塞通常是不完全和非持续性的，完全性阻塞毕竟属少见，故约20%患者可以不感右上腹绞痛，40%的患者虽有绞痛但无黄疸，其余患者则多数在腹痛发生后数小时至1～2天开始有黄疸，且持续数天后即可逐渐消退。如胆总管内结石不能排出至十二指肠，则腹痛势必再发，并可再度出现黄疸，且复发的次数往往愈趋频繁，程度亦多愈加严重;但也有病例在一次发作后相隔10余年不再复发，至下次发作时胆总管内之结石已大至l～2cm直径以上，或者发作时仅有轻微腹痛而不复出现黄疸者。少数病例于某次发作后可致胆道完全阻塞，黄疸持续不见消退，颜色甚深呈黄绿色，皮肤瘙痒显著，粪便呈陶土色，且有明显消瘦现象，与胰头癌很难鉴别。此类患者胆道探查时往往可见巨大的结石嵌顿在壶腹部;或有多量之泥沙样结石壅塞在胆总管或肝管内。少数情况术中胆总管内见不到结石，其结石大多系胆管内压力过大而自行排入肠内或由于麻醉后括约肌松弛而有利于结石排出。然而，在结石移动的过程中，患者多有反复的胆绞痛发作史，发作时除阻塞外常并有胆道感染症状，胆囊不肿大，一般仍可与胰头部癌区别。

　　胆总管结石急性梗阻、炎症发作期，根据病史和典型表现，一般的临床诊断并不困难。但由于胆总管结石的病因、病理和治疗与整个胆道系统密不可分。因此对其诊断除了明确胆总管的结石和病理状况以外，还必须全面了解包括胆囊和肝脏在内的整个胆道系统的病理状况。是否存在胆囊和肝内胆管结石及其数量分布、有无肝胆管的狭窄、扩张和解剖变异、并发肝脓肿、肝硬化、肝组织萎缩等改变，以便选择合理的治疗方法，争取最佳效果。为此必须依靠现代影像学诊断。

胆总管结石应该做哪些检查？

　　血常规及肝功能：在急性梗阻性胆管炎时主要为白细胞增多和中性粒细胞增加等急性炎症的血液像，血胆红素增高和转氨酶增高等梗阻性黄疸和肝功受损的表现。若较长时间的胆管梗阻、黄疸或短期内反复发作胆管炎肝功明显受损，可出现低蛋白血症和贫血征象。

　　1.X线平片 胆总管的原发结石和继发结石，分别是以胆色素和胆固醇为主的混合结石。X线平片不能显示。

　　2.口服或静脉胆道造影 胆管的影像浅淡，难以作出准确诊断。

　　3.B型超声波检查 虽然价廉无创，对胆囊结石的准确率达98%，但因受十二指肠等空腔脏器的影响，对胆总管结石的准确率仅为50%左右，特别对十二指肠后段胆管难以显示。假阳性及假阴性率均较高。

　　4.CT断层扫描 CT对胆总管结石的诊断优于B超，准确率可达80%左右。但难以显示胆管系统病理改变和结石数量、大小、分布等状况。

　　5.ERCP和PTC检查 均可清晰显示胆管系统的全貌，能比较准确提供肝内外胆管和胆囊结石的大小、数量、位置以及肝内外胆管扩张、狭窄等病理改变状况，是获得术前准确诊断最重要的检查方法。

　　6.磁共振胆胰管造影(MRCP) 无创、不需造影剂，可以良好显示胆、胰管的管道系统。能显示胆总管内结石，但不如ERCP或PTC的影像清晰。

胆总管结石治疗方法

　　一、非手术治疗：

　　胆总管结石病人多因出现疼痛、发热或黄疸等急性胆管炎发作时就诊。急性炎症期手术，难以明确结石位置、数量和胆道系统的病理改变，不宜进行复杂的手术处理，需要再手术的机会较多。一般情况下，应尽量避免急诊手术。采用非手术措施，控制急性炎症期，待症状缓解后，择期手术为宜。经非手术保守治疗12～24h，不见好转或继续加重，如持续典型的Charcot’s三联征或出现休克，神志障碍等严重急性梗阻性化脓性重症胆管炎表现者，应及时行胆道探查减压。

　　二、手术治疗：

　　胆总管结石外科治疗原则和目的主要是取净结石、解除梗阻，胆流通畅，防止感染。

　　1.经内镜Oddi括约肌切开术或经内镜乳头切开术 。经内镜Oddi括约肌切开术或经内镜乳头切开术适于数量较少和直径较小的胆总管下段结石。特别是继发性结石，多因结石小、数量少，容易嵌顿于胆总管下段、壶腹或乳头部。直径1cm以内的结石可经取出。此法创伤小，见效快，更适于年老、体弱或已做过胆道手术的病人。

　　2.开腹胆总管探查取石。 目前仍然是治疗胆总管结石的主要手段。采用右上腹经腹直肌切口或右肋缘下斜切口都能满意显露胆总管。开腹后应常规触扪探查肝、胆、胰、胃和十二指肠等相关脏器。切开胆总管取出结石后，最好常规用纤维胆道镜放入肝内外胆管检查和取石。直视下观察肝胆管系统有无遗留结石、狭窄等病变并尽可能取净结石。有效减少或避免残留结石。北京大学第三医院手术治疗1589例原发性肝胆管结石病例，单纯外科手术未使用胆道镜检查取石的683例中，残留结石42.8%(292/683)。术中术后联合使用胆道镜检查碎石取石的906例中，残留结石仅2.1%(19/906)。因此择期胆道探查手术，常规进行胆道镜检查取石具有重要意义。胆总管探查取石术后放置“T”形管引流，是多年来传统的方法。可以有效防止胆汁外渗，避免术后胆汁性腹膜炎和局部淤胆感染，安全可靠，并可在术后通过“T”管了解和处理胆道残留结石等复杂问题。特别是我国原发性胆管结石发病率高，并存肝内胆管结石和肝内外胆管扩张狭窄等复杂病变者较多，很难保证胆总管探查术中都能完善处理。因此大多数情况下仍应放置“T”形管引流。

　　3.腹腔镜胆总管探查取石。 主要适于单纯性胆总管结石，并经术前或术中胆道造影证明确无胆管系统狭窄和肝内胆管多发结石者。取出结石后放置“T”形管引流。

　　4.胆总管下段狭窄、梗阻的处理。 无论原发性或继发性胆总管结石并胆总管明显扩张者，常有并存胆总管下端狭窄梗阻的可能。术中探查证实胆总管下端明显狭窄、梗阻者，应同时行胆肠内引流术，建立通畅的胆肠通道。

(1)胆总管十二指肠吻合术：手术比较简单、方便、易行，早期效果较好，因这一术式不可避免发生胆道反流或反流性胆管炎，反复炎症容易导致吻合口狭窄，复发结石，远期效果欠佳。目前多主张仅用于年老、体弱、难以耐受较复杂的手术并已明确吻合口以上胆管无残留结石、无狭窄梗阻者。

　　(2)胆总管十二指肠间置空肠吻合术。

(3)胆总管空肠Roux-en-Y吻合术：适应范围广、引流效果好。辅以各种形式的防反流措施，防止胆道反流和反流性胆管炎，是目前最常用的胆肠内引流术式。