一、降胆固醇药物治疗方案

1、对血脂异常的管理，当前的指南强调尽可能地降低LDL-C水平以预防动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）。对于高危和极高危患者，指南强调联合治疗（表1）以尽早达到LDL-C目标并长期或终生保持。

表1：降胆固醇药物治疗

2、尽管他汀类药物是降胆固醇治疗的基础，但其剂量增加1倍LDL-C降低效果只能增加6％，且有潜在的不良反应。结合我国人群对大剂量他汀的耐受性较欧美人群差，不建议使用高强度大剂量他汀，推荐起始使用中等剂量或中等强度他汀。不能耐受他汀或单独使用LDL-C不能达标者可单独或联合使用非他汀类药物，如依折麦布、PCSK9单克隆抗体（表2）。

表2：达到不同降胆固醇强度的药物及其剂量以及联合用药选择 

注：PCSK9为前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶/kexin9。

二、降甘油三酯药物治疗方案

高甘油三酯血症（HTG）是目前临床上较常见的一种血脂异常表现形式。一项近期流行病学调查显示，其中以HTG( 12.17% ) 和低HDL-C血症 ( 15.31% )为中国人群血脂异常的主要类型，分布模式与西方国家人群以高胆固醇血症和高LDL-C为主不同。《2019动脉粥样硬化患者甘油三酯升高的管理中国专家共识》指出积极控制TG水平有助于降低心血管风险。通过改变生活方式治疗外，多数降脂药物均可降低血浆TG水平(胆酸螯合剂例外) ，其中贝特类、烟酸和ω-3脂肪酸降低 TG的作用最强。

药物治疗

①非诺贝特：对于预防ASCVD，甘油三酯（TG）＜5.6mmol/L时，应以他汀类药物为主；TG≥5.6 mmol/L时，贝特类可作为降低TG的一线用药。

②ω-3制剂：ω-3脂肪酸与他汀类药物配合使用已被证明有降低ASCVD风险。另外ω-3制剂可降低TG水平，且具有较好的耐受性，可作为治疗HTG的一线或二线用药。

③烟酸：由于烟酸耐受性较差，通常作为三线药物，因其有可能造成或恶化糖尿病，使用应更加注意，不推荐烟酸与他汀联合应用，尤其是糖尿病患者。

④他汀类药物：当患者空腹TG≥5.6 mmol/L时，不再推荐其作为一线药物治疗 HTG，但当同时合并LDL-C升高时，推荐他汀类药物联合贝特类药物同时服用。

三、注意事项

1、常用调脂药物的用法

2、药物安全性与用药监护

我国台湾血脂与动脉粥样硬化学会颁布的《2019他汀不耐受专家共识声明》指出：目前的证据表明，他汀类药物对认知、肾功能和睡眠质量的影响是中性或有益的。他汀治疗与颅内出血、癌症和肌腱断裂无关。接受他汀治疗的患者中，新发糖尿病的风险似乎有所增加，然而，他汀治疗的心血管获益超过了糖尿病风险。他汀不耐受的问题主要集中于他汀相关的肌肉事件和肝脏副作用。

用药监护：药物治疗开始后4～8周复查血脂、肝功能、肌酸激酶，若无特殊情况且血脂达标可改为每6～12个月复查1次；长期达标者可每年复查1次。如血脂未达标则需调整降脂药剂量或种类，或联合应用不同作用机制的降脂药进行治疗。每当调整降脂药种类或剂量时，都应在治疗6周内复查。

3、患者用药教育：

① 应用他汀类及其他调脂药物时，应将肌病的危险告知患者并嘱咐他们及时报告原因不明的肌肉疼痛、触痛或无力。应该严密询问和观察患者肌肉反应情况，患者肌病的一般反应以强烈肌痛为特征，首先在上臂和大腿，然后随疲劳进入全身。应注意对患者的观察和随访，要定期测定CK水平。如果诊断或怀疑肌病。应终止该药物的治疗。

② 所有他汀都可能引起剂量依赖性的转氨酶升高。对于转氨酶升高在正常值上限3倍以内者，可在原剂量或减量的基础上进行观察。如果转氨酶水平表现为上升正常上限的3倍并持续不降时，应停药。发生肝损伤伴有临床症状和/或高胆红素血症或黄疸，应立即停止该药物治疗。

③ 葡萄柚汁中包含细胞色素P450 3A4的一种或多种成分，能增加经CYP代谢的药物的血浆浓度导致药物不良反应的风险增加。应告知患者服用经CYP代谢的他汀类药物时，勿食用大量葡萄柚或每日饮用葡萄柚汁超过1L。

④ 贝特类可能增加胆固醇的分泌进入胆汁，禁用于先前患有胆囊疾病的患者。

参考文献

《2019动脉粥样硬化患者甘油三酯升高的管理中国专家共识》

《2019他汀不耐受台湾专家共识声明》

《2019中国胆固醇教育计划调脂治疗降低心血管事件专家建议》

《2020中国心血管病一级预防指南》

《2021EAS实践指南：高危和极高危患者的联合调脂治疗》